2018年コンクールお申込フォーム

インターネットによる申込みの場合の注意事項について

(1)ネットお申込み料として500円(切手・封筒・はがき代等)が別途必要となります。参加料とともにお振込み下さい。
(2)参加料をお振込み完了後(取扱番号が必要となります)、下記フォームにてお申し込み下さい。
(3)参加票は、審査日10日前までに発送予定です。当日のスケジュールは各会場別スケジュールのページからご確認下さい
 ※事務局からのスケジュール表発送はございませんのでご了承下さい。

2018年スケジュールと申込み期間はこちらでご確認下さい。

※個人情報お取扱いについて
 お客様の個人情報は、音の夢ピアノコンクールが責任を持って安全に管理し お客様に無断で第三者に譲渡・提供するようなことは一切ございません。

音の夢ピアノコンクール 【自由曲コース】 お申込みフォーム

 振込(払込 )番号
※必須  
 
 

 ※窓口にてお振込の場合は振込後の払込票兼受領書に記載されている取扱番号等をご記入下さい。
 ※ATMにてお振込の場合はご利用明細表に記載の取扱番号等をご記入下さい。
 (例:A96380001やN299など)
 ※お振込が完了されていない場合はお申込をすることができません。
地 区
※必須 
 
 
 ※佐世保・北九州・熊本・福岡南・長崎・福岡・横浜・鳥栖・大阪 の中からご記入下さい。

 部門 及び 曲目
※必須
 
  
 ※幼児、小学1・2年、小学3・4年、小学5・6年、中学生、高校生、一般、大学生/一般
   の中からご記入下さい。

 ※曲名(作品番号)・楽章・作曲者・演奏時間をご記入下さい。
   曲  名 1  
   楽  章   ※楽章がない場合は、「 なし 」とご記入下さい。
   作曲者  
   演奏時間  
     
   曲  名 2  
   楽  章    ※楽章がない場合は、「 なし 」とご記入下さい。
   作曲者  
   演奏時間  
     
   曲  名 3  
   楽  章    ※楽章がない場合は、「 なし 」とご記入下さい。
   作曲者  
   演奏時間  

 演奏者情報入力欄 ※すべての項目に入力して下さい。
 お名前 ※必須   
 ふりがな ※必須   
 性別 ※必須    ※男・女 をご記入ください。
 生年月日 ※必須    記入例:2000年12月31日 ※西暦でご記入下さい。
 在学校名・学年   
   記入例: 鳥栖小学校5年
  ※在学されている方は必ずお書き下さい。
  ※大学生/一般 の方は卒業校をお書きください。

 郵便番号 ※必須  〒 記入例:841-0053
 住所 ※必須  
 
 記入例: 佐賀県鳥栖市布津原町88番地 夢マンション501号
 電話番号 ※必須   記入例:0942-83-7062
 携帯電話 ※必須   記入例:090-1783-0001
 メールアドレス ※必須    
 メールアドレス ※必須
 (再度入力)
 
   ■使用される場合はチェックマークを入れて下さい。  アシストペダルのみ各自ご用意下さい。
 補助器具 ※必須   
   足 台     アシストペダル     補助ペダル    使用しない

   ■指導者情報入力欄   ※複数の生徒様を申し込まれる方は、2人目からは指導者氏名のみの記入でかまいません。
 指導者氏名  
 指導者住所  
 〒

  

 電話番号  
 携帯電話  

※複数お申込になられる場合は、コース別にお申込下さい。
※必要項目がすべて記入されていることをご確認の上【送信する】のボタンを押して下さい。


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