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音の夢ピアノコンクール 【課題曲コース】 お申込みフォーム
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振込（払込 ）番号
※必須 |
※窓口にてお振込の場合は振込後の払込票兼受領書に記載されている取扱番号等をご記入下さい。
※ATMにてお振込の場合はご利用明細表に記載の取扱番号等をご記入下さい。
（例：A96380001やN299など）
※お振込が完了されていない場合はお申込をすることができません。 |
地 区
※必須 |
※佐世保・北九州・熊本・福岡南・長崎・福岡・横浜・鳥栖・大阪 の中からご記入下さい。
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部門 及び 曲目
※必須 |
※幼児、小学1・2年、小学3・4年、小学5・6年、中学生、高校生、一般、大学生/一般
の中からご記入ください。
※曲名（作品番号）・楽章・作曲者・演奏時間をご入力ください。
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| 演奏者情報入力欄 ※すべての項目に入力して下さい。 |
| お名前 ※必須 |
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| ふりがな ※必須 |
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| 性別 ※必須 |
※男・女 をご記入ください。 |
| 生年月日 ※必須 |
記入例：2000年12月31日 ※西暦でご記入下さい。 |
| 在学校名・学年 |
記入例：鳥栖小学校5年
※在学されている方は必ずお書き下さい。
※大学生/一般 の方は卒業校をお書き下さい。
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| 郵便番号 ※必須 |
〒 記入例：841-0053 |
| 住所 ※必須 |
記入例： 佐賀県鳥栖市布津原町88番地 夢マンション501号
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| 電話番号 ※必須 |
記入例：0942-83-7062 |
| 携帯電話 ※必須 |
記入例：090-1783-0001 |
メールアドレス ※必須
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メールアドレス ※必須
（再度入力） |
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| ■使用される場合はチェックマークを入れて下さい。 アシストペダルのみ各自ご用意下さい。 |
| 補助器具 ※必須 |
足 台 アシストペダル 補助ペダル 使用しない
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| ■指導者情報入力欄 ※複数の生徒様を申し込まれる方は、２人目からは指導者氏名のみの記入でかまいません。 |
| 指導者氏名 |
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| 指導者住所 |
〒
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| 電話番号 |
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| 携帯電話 |
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